รายละเอียดของสิ่งปลูกสร้างเพื่อเอาประกันภัย

ข้อมูลผู้เอาประกันอัคคีภัย

ที่อยู่ปัจจุบัน


ที่อยู่จัดส่งเอกสาร


สถานที่ตั้งหรือเก็บทรัพย์สินเอาประกันภัย


รายละเอียดของสิ่งปลูกสร้าง

จำนวนเงินเอาประกันภัย

ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความความอันเป็นเท็จจะมีผลให้สัญญานี้ตกเป็นโมฆียะ