ใบคำขอระบุผูรับผลประโยชน์-แบบกรอกใหม่

ข้อมูลผู้เอาประกัน

ชื่อ-นามสกุล * เอกสารทางราชการ

บัตรประชาชน

บัตรข้าราชการ

หนังสือเดินทาง

ใบต่างด้าว

เลขบัตรประจำตัวประชาชน/เลขบัตรข้าราชการ *

วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ.) *

อายุ*

น้ำหนัก*

ส่วนสูง*

สัญชาติ*

อาชีพ*

ลักษณะงานที่ทำ*

ที่อยู่ผู้เอาประกัน

ชื่อสถานที่

ห้อง/ชั้น

เลขที่*

หมู่

ซอย

ถนน

แขวง / ตำบล *

อำเภอ / เขต *

จังหวัด *

รหัสไปรษณีย์ *

โทรศัพท์มือถือ *

ข้อมูลผู้รับผลประโยชน์

ชื่อ-นามสกุล *

อายุ *

ความสัมพันธ์ *

ที่อยู่ผู้รับผลประโยชน์

ชื่อสถานที่

ห้อง/ชั้น

เลขที่*

หมู่

ซอย

ถนน

แขวง / ตำบล *

อำเภอ / เขต *

จังหวัด *

รหัสไปรษณีย์ *

โทรศัพท์มือถือ *

ข้อมูลประกันอุบัติเหตุ

เริ่มต้น วันที่ *

สิ้นสุด วันที่ *

แผนประกัน *

จำนวนทุนประกัน *

เบี้ยประกัน *

ดำเนินการโดย Business Inter Group สมาชิกนายหน้าประกันภัย ภายใต้ศรีกรุงโบรคเกอร์ (ไม่ใช่เว็บไซต์หลักของศรีกรุงโบรคเกอร์)

ใบอนุญาตนายหน้าประกันวินาศภัย เลขที่ 6704008620 ใบอนุญาตนายหน้าประกันชีวิต เลขที่

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อ คุณ จอมขวัญ บุญนำ เบอร์โทรศัพท์ 0839683642 Line ID :