ข้อมูลผู้เอาประกัน
ชื่อ-นามสกุล
*
เอกสารทางราชการ
บัตรประชาชน
บัตรข้าราชการ
หนังสือเดินทาง
ใบต่างด้าว
เลขบัตรประจำตัวประชาชน/เลขบัตรข้าราชการ
*
วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ.)
*
อายุ
*
น้ำหนัก
*
ส่วนสูง
*
สัญชาติ
*
อาชีพ
*
ลักษณะงานที่ทำ
*
ที่อยู่ผู้เอาประกัน
ชื่อสถานที่
ห้อง/ชั้น
เลขที่
*
หมู่
ซอย
ถนน
แขวง / ตำบล
*
อำเภอ / เขต
*
จังหวัด
*
รหัสไปรษณีย์
*
โทรศัพท์มือถือ
*
ข้อมูลผู้รับผลประโยชน์
ชื่อ-นามสกุล
*
อายุ
*
ความสัมพันธ์
*
- - - เลือกความสัมพันธ์ - - -
บิดา
มารดา
คู่สมรสตามกฎหมาย
อยู่กินกันฉันสามี-ภรรยา
บุตร
พี่น้องร่วมบิดามารดา
ที่อยู่ผู้รับผลประโยชน์
ชื่อสถานที่
ห้อง/ชั้น
เลขที่
*
หมู่
ซอย
ถนน
แขวง / ตำบล
*
อำเภอ / เขต
*
จังหวัด
*
รหัสไปรษณีย์
*
โทรศัพท์มือถือ
*
ข้อมูลประกันอุบัติเหตุ
เริ่มต้น วันที่
*
สิ้นสุด วันที่
*
แผนประกัน
*
- - - เลือกแผน - - -
ไมโครอินชัวรันส์
แผน1
แผน2
แผน3
แผน4
แผน5
แผน6
แผน7
แผน8
แผน9
แผน10
แผน11
แผน12
จำนวนทุนประกัน
*
- - - เลือกทุนประกัน - - -
50,000
100,000
200,000
500,000
1,000,000
เบี้ยประกัน
*
- - - เลือกเบี้ยประกัน - - -
200
250
400
550
950
1,000
1,500
1,950
2,800
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า คำแถลงตามรายการข้างต้นเป็นความจริง และให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสัญญาประกันภัยระหว่างข้าพเจ้ากับบริษัท
บันทึกข้อมูลและนำส่งเอกสาร
